普通门诊医保报销比例(普通门诊医保报销范围)

三湘都市报·新湖南客户端全媒体记者李琪通讯员欧阳振华彭璐

10月1日起，湖南《省本级职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》将正式实施，其他协调地区也将在今年年底前开始实施。

目前实施情况如何？参保人如何获得报销？11月9日，湖南省医保局召开“职工医保门诊互助”新闻通气会，介绍全省职工医保门诊互助保障机制政策落实情况，并就公众关心的热点问题答疑解惑。

【报销额度和比例】

一级医疗机构及基层医疗机构门诊费用不设起付线

在职职工、退休人员分别最多报销1500元、2000元

普通门诊协调制度覆盖所有职工医疗保险参保人员。不仅合账核算模式下的参保人员可以享受普通门诊报销政策，单一参保投保的困难群众也可以享受普通门诊报销政策。

对我省参加职工医疗保险的职工，在一级医疗机构和基层医疗卫生机构就诊时，政策范围内的门诊医疗费用无最低支付标准，按比率为70%；到二级医疗机构就诊时，支付政策范围内的门诊医疗费用，最低支付标准为200元，按60%支付；在三级医疗机构就诊，政策范围内的门诊医疗费用最低支付标准为300元，按60%支付。

自然年内累计最低缴费标准不得超过300元，在职职工统筹基金最高缴费限额为1500元，退休人员统筹基金最高缴费限额为2000元。统筹基金最高给付限额是指统筹基金能够实际报销参保人员的最高金额。

“目前普通门诊统筹政策确定的缴费限额，加上转入个人账户的金额，基本可以满足参保人员的门诊医疗需求。”省医疗保障局党组成员、副局长吴国勇表示，我省职工医疗保险普通门诊协调政策的设计体现了待遇支付向老年人适当倾斜。也有利于推动分级诊疗制度的实施，引导参保人员到基层就近就医。

【慢特病门诊保障】

享受特殊门诊待遇后也可享受普通门诊报销

同一笔费用不重复享受待遇，报销额度分开累计结算报销

高血压、糖尿病等给公众带来沉重负担的门诊慢性病和特殊疾病（以下简称门诊慢性病）的医疗保险一直备受关注。

湖南逐步扩大统筹基金支付的门诊慢病和特殊疾病范围，将一些治疗周期长、对健康损害大、门诊费用负担重的疾病门诊费用纳入互助保险。

我省研究制定职工医保慢特病门诊待遇管理办法，统一全省门诊慢特病诊断纳入标准，明确门诊慢特病纳入医保基金支付审核程序，对门诊慢病和特病药品实行单独付费管理。

目前，已组织临床专家制定慢性病、特殊病的门诊诊疗标准和用药指南。目前纳入门诊慢性特病报销范围的病种有43种，并确定了各病种的报销比例和金额。建立门诊慢病、特殊病动态调整机制。在职职工慢性病政策范围内门诊医疗费用按80%支付，退休人员慢性病和特病政策范围内门诊医疗费用按85%支付。

值得一提的是，职工医保门诊协调互助制度实施后，享受特殊门诊待遇的参保人员还可享受普通门诊报销。职工医保门诊统筹互助制度实施后，享受特殊门诊待遇的参保人员也可享受普通门诊报销待遇，但同一费用不会重复享受待遇。特殊门诊和普通门诊的报销金额分别计算和报销。

例如：参保人享受“高血压”专项待遇，每月治疗标准为260元。参保人除每月享受特殊待遇外，参保人因疾病到医院门诊治疗的，相关医疗费用可按照门诊整体政策报销，不与特殊费用冲突。等额费用经门诊科室报销后（含个人自付费用），不再纳入特殊科室报销。同样，已享受门诊特殊待遇的费用（含个人自付费用）不再纳入门诊报销。

【个人账户计入办法】

个人缴纳全部计入个人账户，允许家庭成员相互使用

职工医保实行“门诊互助”后，个人账户记录方式将得到完善。在职职工缴纳的基本医疗保险费全部记入个人账户，记入标准为个人参保缴费基数的2%。退休人员个人账户按月固定从统筹基金中划转，划转金额为75元/月。2023年1月1日起，按照全省统一标准执行。

统筹基金和个人账户结构调整后，增加的统筹基金主要用于门诊互助保险，提高参保人员门诊待遇。

吴国勇表示，据测算，完善个人账户核算办法后，当年将用于加强门诊保障资金约90亿元。这笔钱可以当期真正变成资金投资，真正用于病人特别是老年人，真正用于支付医疗服务费用，从而支持基层医疗服务机构的发展和医疗事业的发展。资源。使用。因此，对于资金使用效率来说是一个很大的激活和提高。参保单位和个人没有新增缴费，在现有条件下进行了制度改造，提高了制度效率。

改革后，允许家庭成员使用个人账户互相帮助，但个人账户不得用于基本医疗保险范围以外的公共卫生费用、体育健身或医疗保健消费等。

据了解，医保部门正在扩大职工医保门诊覆盖范围，探索将符合规定的“互联网+”门诊医疗服务纳入覆盖范围。做好门诊收费和住院收费政策衔接。

【实施进展与保障】

年底前全省建立职工医保普通门诊统筹制度

省本级已认定首批149家定点医疗机构，门诊统筹费用联网直接结算

目前，湖南职工医保门诊互助政策已在省级、长株潭、湘潭、邵阳、郴州正式实施，年底前将在其他市州推出。

未来两个月，怀化、岳阳、张家界、益阳、永州、娄底、湘西土家族苗族自治州、常德、衡阳也将陆续推出这一政策。年底前，我省将全面建立职工医疗保险普通门诊协调制度。

新政策将惠及全省1040万名参保职工。为方便参保人员门诊就医和费用报销，医保部门不断简化优化业务流程，推出便民服务措施。

只要是开办基本医疗保险定点住院服务的医疗机构和符合条件的零售药店，原则上都可以直接认定为门诊协调定点医疗机构。目前，省级直接确定了第一批定点医疗机构149家，覆盖基层医疗卫生机构和一、二、三级医院。

简化医保登记和参保人员购药报销手续，门诊费用直接网上结算。参保人只需支付部分医疗自付费用和购药费用，该部分费用属于门诊统筹基金缴费的一部分，由定点医疗机构和经办机构按规定支付协议的内容。参保人无需“垫付资金、跑腿”。

取消省内跨协调地区门诊医疗和药品购买的医保登记手续。参保人员跨协调地区定点医疗机构就医时，无需提前异地就医挂号。他们只需主动注明参保地点和就医类型，并出示电子医疗保险凭证、居民身份证或社保卡，就可以直接结算报销医疗费用和购药费用。

为落实门诊协调政策“最后一公里”的重要环节，定点医疗机构积极打通医院内部拥堵点，开设和扩大门诊协调结算窗口，制定医院内部结算流程制度，加快医疗机构转型。院内信息系统，实现门诊费用实时结算。方便参保人员就医。

体验：“共济”报销，1300元的医疗费用只需支付778元

近日，市民曹清河（化名）因腹部不适来到湖南省肿瘤医院门诊就诊。

接诊医生规定了相应的检查。曹清河结账时发现，总费用为1300元，但他只需支付778元。10月1日起，湖南省肿瘤医院开始实行医保门诊互助保险政策，普通门诊费用可纳入医保报销。

曹清河是怎么报销的？一个自然年度内，职工门诊累计最低缴费标准不得超过300元，在职职工最高缴费限额为1500元，退休人员最高缴费限额为2000元。以三级定点医院为例：最低缴费标准为300元，职工医保统筹基金报销60%。门诊总费用1300元，其中自费比例为10%（130元）。那么，曹清河的门诊报销金额=（1300-130-300）60%=522元（300元为起跑线，每年累计300元后不再需要扣除）。

职工门诊总体缴费范围与基本医疗保险缴费范围一致，即国家和省规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和医用耗材目录的范围。基本医疗保险支付范围以外的费用，一律不予支付。

门诊医生开具医嘱后，参保人可凭医保电子凭证、身份证或社保卡到门诊窗口结算。参保人只需缴纳自费部分。参保人员住院期间不享受职工门诊及慢性特病门诊待遇；“双通道”管理药品待遇和慢病门诊待遇支付的医疗费用，不再在职工门诊福利项下支付；由第三方承担的意外伤害门诊医疗费用不包含在医疗保险报销范围内。

延伸

意外受伤的参保职工在门诊就医，能否纳入普通门诊统筹报销？

意外伤害政策范围内的门诊医疗费用可以纳入职工普通门诊综合报销范围，但有几种特殊情况不纳入普通门诊综合报销范围。第一种情况是由第三方承担的意外伤害门诊费用；第二种情况是因工伤发生的门诊医疗费用。

实际操作中，若参保人主诉无第三方责任人，定点医疗机构应加强对创伤人员的身份认证，并根据接诊情况、救治情况等实际情况，参保人、参保人或其家属填写《意外伤害无第三方责任承诺书》后，其门诊医疗费用将纳入普通门诊整体报销。

健康体检费用能否纳入普通门诊统筹报销？

健康检查暂不能纳入普通门诊综合报销范围。建立职工医疗保险普通门诊统筹，旨在减轻参保职工因疾病门诊的费用负担。健康检查是通过医学手段和方法对受检者进行身体检查，了解受检者的健康状况，主要起到疾病预防和控制的作用。此外，国家和省级医疗保障待遇清单还明确规定，“运动健身、保健消费、健康检查”不属于医保基金支付范围。

（一审：黄娟；二审：黄静；三审：张军）

【责任编辑：吴黛霞】

【来源：三湘都市报】